ZGŁOSZENIE SERWISOWE

Imię zgłaszajacego:(*)
Nieprawidłowe dane

Nazwisko zgłaszajacego: (*)
Nieprawidłowe dane

Nazwa Szpitala:(*)
Nieprawidłowe dane

Miejscowość:(*)
Nieprawidłowe dane

Kod pocztowy:(*)
Nieprawidłowe dane

Ulica:(*)
Nieprawidłowe dane

Oddział / Dział:(*)
Nieprawidłowe dane

Stanowisko:(*)
Nieprawidłowe dane

Telefon:(*)
Nieprawidłowe dane

Email:(*)
Nieprawidłowe dane

Nazwa wyrobu / symbol / model:(*)
Nieprawidłowe dane

Data zakupu / dokument zakupu:(*)
Nieprawidłowe dane

Ilość sztuk:(*)
Nieprawidłowe dane

Numer seryjny wyrobu:(*)
Nieprawidłowe dane

Rodzaj zgłoszenia:(*)
Nieprawidłowe dane

Opis wady/ uszkodzenia / inne informacje: (*)
Nieprawidłowe dane

Dane(*)
Nieprawidłowe dane

reCAPTCHA
Nieprawidłowe dane

Administratorem danych osobowych jest KONKRET Dagmara Fik Marcin Mazurkiewicz Spółka Jawna z siedzibą w Chełmnie (86 – 200), ul. Dworcowa 15A. Dane kontaktowe Administratora danych: tel.: +48 56 6920220, fax.: +48 56 6920210, e-mail: konkret@konkret.net.pl.