Imię zgłaszajacego:
Nazwisko zgłaszajacego:
Nazwa Szpitala:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Ulica:
Oddział / Dział:
Stanowisko:
Telefon:
Email:
Nazwa wyrobu / symbol / model:
Data zakupu / dokument zakupu:
Ilość sztuk:
Numer seryjny wyrobu:
Rodzaj zgłoszenia:

opis wady/ uszkodzenia / inne informacje:
Przekazuję dobrowolnie swoje dane osobowe firmie KONKRET z siedzibą w Chełmnie, ul. Dworcowa 15A, zarejestrowanej w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego, Sąd Rejonowy w Toruniu, VII Wydział Gospodarczy KRS, pod numerem KRS 0000322944 oraz wyrażam zgodę na ich umieszczanie i przetwarzanie obecnie i w przyszłości, w informatycznej bazie danych firmy KONKRET, w celach obsługi zgłoszenia zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. O ochronie danych osobowych, Dz. U. nr 133, poz. 883. Oświadczam, że jestem świadomy/a prawa dostępu do treści moich danych oraz prawa ich poprawiania oraz żądania ich usunięcia z bazy. Podanie danych jest dobrowolne.